Наши публикации - Вестник трансплантологии 2009

Первый опыт лапароскопической донорской нефрэктомии в России

Перлин Д.В.1, Александров И.В.1, Анашкин В.А.2

1. ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр», Волжский
2. Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

В статье приведен первый опыт выполнения двух лапароскопических донорских нефрэктомий с после¬дующей трансплантацией почки родственным реципиентам. Приведена подробная техника операции и отдаленные результаты. Реципиенты живы с функционирующими трансплантами через 4 года после операции.

Ключевые слова: родственная трансплантация почки, лапароскопическая нефрэктомия

THE FIRST EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC DONOR NEPHRECTOMY IN RUSSIA

Perlin D. V, Aleksandrov I. V.', Anashkin V.A.2
1. Volgograd Regional Uronephrological Center, Voljsky
2. Pirogov National Medico-Surgical Center, Healthcare Ministry, Moscow

We've reported our first experience of 2 laparoscopic donor nephrectomy cases followed by transplantation to relative recipients in Russia. Detailed operative technique and long-term results are described. Now recipients are alive with functioning grafts for four years after surgery.
Key words: living related kidney transplantation, laparoscopic nephrectomy
Статья поступила в редакцию 12.01.09 г.

Контакты: Перлин Дмитрий Владиславович, д. м. н., главный врач ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр».

Введение: Трансплантация почки остается лучшим методом лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Потребность в органах для трансплантации продолжает значительно превышать их наличие в большинстве стран, что приводит к ежегодному увеличению листа ожидания. Одним из решений этой проблемы явилось внедрение трансплантации почки от живых доноров. Такие операции сопровождаются лучшей выживаемостью трансплантата. Основную цену за это вынужден платить донор, который ради больного человека подвергается довольно большому оперативному вмешательству. Традиционная нефрэктомия оставляет после себя определенный дефект мышечной стенки и сопровождается впоследствии некоторыми ограничениями. Нет сомнений: это отпугивает многих потенциальных доноров, их согласие можно было получить за счет снижения боли в послеоперационном периоде, отсутствия косметического дефекта и короткого периода реконвалесценции. Такими качествами обладают лапароскопические операции.

Лапароскопическая нефрэктомия была произведена впервые в 1990 г. [1] и методика ее выполнения была применена при донорской нефрэктомии в 1995 г. Kavoussi et Ratner [2]. Донор 40 лет пожертвовал левую почку своей сестре, продолжительность операции составила 3.5 часа, он был выписан на следующий день и приступил к работе через 2 недели. С этого дня ЛДНЭ начала стремительно распространяться в США и в Европе. В России операция впервые была выполнена в 2004 г. В этой статье мы приводим описание двух первых операций и их отдаленные результаты.

Материалы и методы: Донорами явились женщины 42 и 25 лет, предоперационное обследование их не выявило каких-либо особенностей за исключением 2 почечных артерий у одной из них. В обоих случаях выполнены нефрэктомии слева. Операции выполнены под общей анестезией, доступ к почке осуществляли трансперитонеально. Доноров укладывали на правый бок в положении разгибания, создав пневмоперитонеум посредством иглы Вериша (CO2- 13-15 мм.рт.ст.), мы использовали 4 лапароскопических порта: видеолапароскоп устанавливался в околопупочной области, следующий 10-мм. порт располагали параректально в нижнем левом квадранте брюшной стенки на уровне передне-верхней ости подвздошной кости, 5мм. порт в левой подреберной области. Дополнительно порт устанавливали по срединной аксилярной линии для ретракции на первом этапе селезенки, а затем и почки (рис.1). Операцию начинали со вскрытия париетальной брюшины по линии Тольдта от границы таза до селезеночно-диафрагмальной связки (рис. 2). Нисходящую ободочную кишку мобилизовали на всем протяжении, после чего она легко смещалась медиально. Селезенка после рассечения связки под действием силы тяжести смещается медиально. Особое внимание уделяли последовательному послойному рассечению тканей и тракции органов: париетальная брюшина- тракция нисходящей ободочной кишки, фасция Герота- смещение забрюшинной жировой клетчатки и освобождение передней поверхности почечной и гонадной вен, визуализация аорты (рис. 3). После двойного клипирования и пересечения гонадной и надпочечниковой вен можно в достаточной степени мобилизовать почечную вену (рис. 4). Смещение вены в каудальном или краниальном направлениях позволяет визуализировать и мобилизовать почечную артерию (рис. 5). У одного из доноров на расстоянии около 3-4 см. от основной артерии была выявлена дополнительная нижнеполюсная артерия, которая так же была выделена.

Далее освобождали верхний полюс почки от сосудов в краниальном и латеральном направлении с применением биполярной коагуляции, т.к. отмечается умеренная кровоточивость из мелких сосудов клетчатки вблизи надпочечника. Мочеточник мобилизовали с окружающей клетчаткой. Медиальной границей выделения служит гонадная вена. Далее последовательно выделяли нижний полюс, латеральную и заднюю поверхности почки. Для тракции мочеточника и почки используют различные зажимы вводимые через латеральный порт. Что бы убедиться в полном высвобождении задней поверхности почки, особенно в области ворот, лапароскоп временно перемещался в каудальный порт. Мочеточник лигировали и пересекали (рис. 6). Мы использовали для выделения полюсов, задней поверхности почки и мочеточника аппарат Ligasure (Valleylab). Когда почка остается на сосудистой ножке производят разрез кожи и подлежащих тканей (рис. 7). У одного донора мы использовали поперечный разрез в поясничной области, у второго косой попеременный разрез в левой подвздошной области. На протяжении 5-6 см. кожу, подкожную клетчатку и мышцы рассекали до париетальной брюшины без ее повреждения с целью сохранения пневмоперитонеума.

В одном случае на артерии у места отхождения от аорты накладывали по 2 металлические клипсы, артерии пересекали дистальнее при помощи ножниц. Во втором случае артерию пересекали прошивающим аппаратом. Почечную вену прошивали и пересекали прошивающим аппаратом (Endo-GIA). После извлечения почку помещали в ледяную шугу и перфузировали раствором Custodiol (рис. 8). Рану ушивали, восстанавливали пневмоперитонеум, проводили ревизию и дополнительный гемостаз (рис. 9). Последовательно удаляли порты, через одну из апертур устанавливали дренаж в брюшную полость.

Пересадку осуществляли по стандартной методике в правую подвздошную область. В случае с двумя почечными артериями нижнеполюсную артерию анастомозировали с основной ex vivo. Почечную артерию анастомозировали с наружной подвздошной артерией “конец в бок”, в первом случае, и с внутренней подвздошной артерией “конец в конец” во втором (рис. 10). Почечную вену анастомозировали с наружней подвздошной веной, мочеточник имплантировали в мочевой пузырь по методике Барри. Стент при формирования уретероцистоанастомоза не использовали.

Результаты: Продолжительность этапа забора органа составила 360 и 420 мин., период первичной тепловой ишемии 5 и 3.5 мин. соответственно. У одного из доноров после извлечения почки произошло соскальзывание клипсы с короткой культи почечной артерии. Попытка остановки кровотечения лапароскопически не увенчалась успехом, произведена конверсия, культя артерии ушита. В послеоперационном периоде потребовалось переливание двух доз эритроцитарной массы и назначение рекомбинантного эритропоэтина. Время консервации трансплантата составило 250 и 120 мин., соответственно. В обоих случаях отмечена немедленная функция трансплантата, уровень креатинина 0.12 и 0.14 ммоль\л. на момент выписки. В настоящее время уровень креатинина составил 0.09 и 0.12 ммоль\л., СКФ 70 и 58 мл./мин, соответственно.

Обсуждение: Вопрос о целесообразности донорской нефрэктомии обсуждается более 10 лет. Безопасность операции в отношении донора была доказана многочисленными работами сравнивавшими результаты выполнения открытых и лапароскопических нефрэктомий при опухолях почки. Не было отмечено существенных различий по общему количеству осложнений и смертности при использовании двух этих методов. Открытые операции были выигрышными по времени, однако сопровождались большим объемом кровопотери. Пациенты после лапароскопической нефрэктомии испытывают гораздо меньшую потребность в послеоперационном обезболивании. Доноры могут быть выписаны из клиники на 3-й день после операции и практически сразу приступать к выполнению таких обыденных дел, как вождение автомобиля, домашней работы. Существенным преимуществом лапароскопического метода забора органа является косметический эффект. Исследователи в Балтиморе сообщили о почти двукратном увеличении числа трансплантаций от живых доноров после внедрения лапароскопической донорской нефрэктомии [3].

Дискутабельным остается вопрос о целесообразности лапароскопической донорской нефрэктомии с точки зрения риска повреждения донорского органа. Во-первых, операция имеет ряд существенных особенностей по сравнению с уже отработанной техникой радикальной нефрэктомии. Основным отличием является то, что выделение почки и сосудов осуществляют в условиях сохраненного кровотока. Всю работу необходимо выполнять крайне деликатно, артерию и вену лигируют в последнюю очередь после пересечения мочеточника и отсечения всех прочих тканей, удерживающих почку. Существует ряд методов, сокращающих время лигирования и пересечения сосудов. Артерии, как правило, клипируют, однако надежность стандартных металлических клипс в этой ситуации рядом авторов ставится под сомнение [4,5,6]. В нашей практике “перекусывание” металлической клипсой нижнеполюсной почечной артерии стало причиной кровотечения. В настоящее время многие хирурги используют для клипирования сосудов клипсы с запорным механизмом типа “Hem-o-lock” (Weck Closure System, NC, USA) или сшивающие аппараты Endo-GIA [7,8]. При небольшом диаметре почечной вены или наличии двух равнозначных вен они так же могут клипироваться. В большинстве случаев оптимальным является прошивание и пересечение вены аппаратом Endo-GIA. Преимущество данного метода это надежность и скорость, недостаток - потеря длины сосуда. Это обстоятельство, как правило, не является существенным при выполнении левосторонней нефрэктомии. Целесообразность лапароскопического выполнения правосторонней донорской нефрэктомии оспаривается некоторыми хирургами в связи с короткой почечной веной [9,10]. Метод лапароскопического изъятия почки с участком нижней полой вены не получил широкого распространения. При пересечении левой почечной вены сшивающим аппаратом у обоих доноров мы не встретили трудностей при формировании сосудистого анастомоза. Основной аргумент приводимый противниками лапароскопической донорской нефрэктомии это увеличение тепловой ишемии, оказывающий существенное влияние на период функционирования органа. Действительно, время с момента клипирования почечной артерии до начала перфузии составило в наших случаях 3.5 и 5 мин. соответственно. Среднее время тепловой ишемии при выполнении открытой донорской нефрэктомии в нашей клинике составляет 58+ 10 сек. Тем не менее, у обоих реципиентов отмечена немедленная функция трансплантата. В настоящее время уровень креатинина составляет 0.09 и 0.12 ммоль\л., СКФ 70 и 58 мл./мин. Подобные наблюдения приводит целый ряд авторов [11,12,13,14] не отметивших существенных различий в отношении функции трансплантов полученных при выполнении открытой и лапароскопической нефрэктомии.

Заключение: Лапароскопическая донорская нефрэктомия гораздо менее травматичная операция для донора почки по сравнению с открытым вмешательством. Многочисленные зарубежные исследования и приведенный наш собственный первый опыт лапароскопической донорской нефрэктомии свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния на функцию органа в ближайшем и отдаленном периодах после трансплантации. Внедрение лапароскопической донорской нефрэктомии имеет особенное значение для привлечения большего числа родственных доноров в условиях острого дефицита трансплантаций в нашей стране.

1. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J.Urology 1991; 146:278-282.
2. Ratner L. E., Ciseck L. J., Moore R. G. et al: Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation, 60: 1047, 1995
3. L.E. Ratner, R.A. Montgomery, L.R. Kavoussi. Laparoscopic live donor nephrectomy: the four year Johns Hopkins University experience. Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2090-2093.
4. Maartense S, Heintjes RJ, Idu M, Bemelman FJ, Bemelman WA. Renal artery clip dislodgement during hand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy. Surg Endosc. 2003 Nov;17(11):1851.
5. Simon SD, Castle EP, Ferrigni RG, Lamm DL, Swanson SK, Novicki DE, Andrews PE. Complications of laparoscopic nephrectomy: the Mayo clinic experience. J.Urol. 2004 Apr;171(4):1447-50.
6. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–213.
7. Chueh SC, Wang SM, Lai MK. Use of Hem-o-lok clips effectively lengthens renal vein during laparoscopic live donor nephrectomy. Transplant Proc. 2004 Nov;36(9):2623-4.
8. Janetschek G, Bagheri F, Abdelmaksoud A, Biyani CS, Leeb K, Jeschke S. Ligation of the renal vein during laparoscopic nephrectomy: an effective and reliable method to replace vascular staplers. J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1295-7.
9. Mandal A.K., Cohen C., Montgomery R.A., et al. Should the indications for laparoscopic live donor nephrectomy of the right kidney be the same as for the open procedure? Anomalous left renal vasculature is not a contraindication to laparoscopic left donor nephrectomy. Transplantation 2001;71:660—664.
10. Mandal A.K., Kalligonis A.N., Cohen C. et al. Should the right kidney be used in laparoscopic live donor nephrectomy? Trans¬plantation 2000;69:S-403.
11. Sasaki T, Finelli F, Barhyte D, et al. Is laparoscopic donor nephrectomy here to stay? Am J Surg 1999;177:368–70.
12. Nogueira JM, Cangro CB, Fink JC, et al. A comparison of recipient renal outcomes with laparoscopic versus open live donor nephrectomy. Transplantation1999;67:722–8.
13. Ratner LE, Kavoussi LR, Sroka M, et al. Laparoscopic assisted live donor nephrectomy - a comparison with the open approach. Transplantation 1997;63:229–33.
14. Flowers JL, Jacobs S, Cho E, et al. Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg 1997;226:483–90.

Рис. 1. Схема расположения портов.

Рис. 2. Рассечение брюшины по линии Тольдта, мобилизация ободочной кишки.

Рис. 3. Визуализация почечной и гонадной вен.

Рис. 4. Надпочечниковая вена клипирована.

Рис. 5. Выделение почечной артерии.

Рис. 6. Мочеточник клипирован в средней трети.

Рис. 7. Почка выделена, сосуды подготовлены к прошиванию.

Рис. 8 Прошитые культи почечной артерии и вены.

Рис. 9 Подготовка почки к трансплантации.

Рис. 10. Почечная артерия анастомозирована с наружной подвздошной артерией “конец в бок”, почечная вена анастомозирована с наружной подвздошной веной “конец в бок”.